Ta szablon do przypadków stopy cukrzycowej zaprojektowany przez Orliman został wykonany na bazie weluru w kolorze bordowym i z warstwą samoprzylepną z rzepem. Na tej warstwie znajduje się wkładka z materiału EVA o kwadratowych komórkach o grubości 10 mm. Te ruchome komórki można usunąć w miejscach, gdzie pokrywają się z położeniem owrzodzeń, łagodząc dyskomfort, który one powodują. Funkcją wkładki jest zapewnienie elastyczności i absorpcja wstrząsów, a także rozluźnienie stref nacisku.
Jest zalecana w przypadku owrzodzeń pięty i przodostopia, stopy cukrzycowej, ran i brodawek podeszwowych. Może być również stosowana w leczeniu pooperacyjnym. Ten model, rozmiar 0, odpowiada numerom 33-35. Może być używany z obuwiem pooperacyjnym, pod warunkiem, że można go dostosować do formy tych butów.